Groupe Kinésithérapique de Travail sur la Scoliose et le Rachis

Compte rendu de la Journée Interne Technique

Lyon 19 novembre 2011.

Daniel Boussard  , secrétaire du GKTS

J-L.Vazeux, Président du GKTS, ouvre cette 8e Journée Interne Technique à 9h. Il remercie les différentes personnes ou services qui ont oeuvrés pour la préparation et l’organisation de cette journée. Il souhaite la bienvenue aux  présents
 Il félicite les 5 orateurs qui ont préparés leur intervention :
 Ph.Mahaudens, C.Fortin, Ph.Dardenne, A.Surdel et M.Jutan

1ére Session : Ph. Mahaudens Membre du GKTS, du CA et du CS.- Kinésithérapeute - Docteur en Sciences de la Motricité - Professeur académique à l’ Université Catholique de Louvain - Belgique - Institut of Neurosciences - Bruxelles (Belgique )


A/ l’Evidence Based Practice (EBP) : pourquoi, comment ?
La question peut être posée ainsi : comment peut-on faire du travail scientifique à partir de la pratique courante ?
Pour le GKTS : comment rendre le GKTS plus scientifique dans la pratique et se positionner par rapport à l’HAS ?
NB : pour la bonne lecture et la compréhension du diaporama, se rappeler que l’« evidence » des anglo-saxons signifie « la preuve ».
La bonne pratique d’un traitement devrait idéalement tenir compte de l’expérience du thérapeute, de la connaissance des travaux scientifques de bonne qualité effectués dans ce type de pathologie et du vécu du patient. Par exemple, le traitement des lombalgiques a longtemps consisté à mettre les patients en arrêt maladie et au repos. Des travaux expérimentaux ont montré que c’est le contraire qui s’est révélé être positif = rester en mouvement.
L’information « médicale » (au sens large du terme) est un moyen synthétique de connaître ce qui est nouveau.
Comment valoriser les bonnes décisions cliniques. L’expérience du praticien, la recherche clinique basée sur l’observation et l’expérimentation, l’avis du patient sont des éléments prioritaires.

La recherche clinique est empirique par nature, ce qui signifie qu’elle utilise l’expérimentation ou l’observation plutôt que la théorie pour obtenir la connaissance.
La recherche peut être de mauvaise, moyenne ou bonne qualité, selon l’analyse du protocole, et des biais peuvent diminuer la validité des résultats . En général les analyses cliniques (AC) sont de moyenne qualité. Pour les rendre plus compétitives, il faut des systèmes d’analyse critique.
Il y a une interconnectivité entre :
recherche clinique <>connaissance pratique
                  <>       patients  <>
Aujourd’hui le patient est mieux informé (revues, internet, etc) ; il donne son avis sur ses attentes, les résultats, son ressenti.
L’expérience pratique du MK. La connaissance pratique c’est la connaissance issue de la pratique et de l’expérience. De manière consciente ou inconsciente , le thérapeute alimente sa connaissance par à travers chaque patient. Cette expérience associée à d’autres sources d’info comme la lecture d’études cliniques de bonne qualité le rendent d’autant plus performant. C’est ce qui différencie un jeune diplômé bardé d’infos ré-actualisées et un thérapeute expérimenté.
Les facteurs additionnels. Peuvent être liés à des facteurs de ressources telles que l’emploi souhaité d’un outil trop onéreux, ou à la nécessité d’une prise en charge (PEC) pluridisciplinaire, impossible de fait en cabinet libéral. Ils sont conséquents à la compétence du MK ; il s’agit d’une responsabilité déontologique (ex. patient lombalgique + problème uro-gynécologique : le MK maitrise seulement l’une des 2 pathologies). Ils sont en étroite relation avec le niveau culturel du patient et du MK (ex. : « un bon traitement c’est celui qui fait mal »).
La recherche de la preuve est importante pour le patient car sur internet par exemple, les informations ne sont pas fiables à 100%. Le MK doit donc renseigner le patient sur la réalité.
Le MK doit faire de son mieux, de façon éthique, en maîtrisant ce qu’il pratique. Etre professionnel, c’est avoir la connaissance de ce que l’on fait. Il doit s’accaparer la confiance du patient, au risque d’amener le doute sur le traitement donné. Les services de financement (SS, HAS) exigent (ou exigeront) des PEC validées pour optimiser la « guérison » et pour rentabiliser l’argent investi.
Les 4 premières étapes de l’EBP représentent l’objet des revues scientifiques systématiques.
Le problème devient une question, que l’on approfondit et que l’on évalue.
Les 3 étapes suivantes relèveront de l’évaluation liée au(x) changement(s).
Les niveaux de preuve scientifique.
sur les animaux : premier stade de la démarche case-report : c’est un rapport ou une observation simple de nombre de cas étude controlée : comparaison entre sains vs patients étude de cohorte : il s’agit d’un suivi longitudinal (notion de temps) étude randomisée : sélection par triage au sort et répartition par hasard revue systématique d’un grand nombre de cas méthode d’étude statistique à partir de l’analyse de revues
Les méta-analyses permettent de regrouper et donc d’augmenter l’échantillon. A noter que les études en double-aveugle sont difficiles, et que les études expérimentales touchent à la personne.
Preuve scientifique à partir de l’observation clinique
Des biais peuvent altérer les conclusions : les guérisons « naturelles » (lombalgies sur 3 semaines), les rémissions temporaires, l’avis irrationnel du patient, l’effet placebo et les « souvenirs » de bons ou mauvais résultats.
Preuve scientifique à partir des mécanismes physiologiques
Dans beaucoup de cas encore en kiné, la justification primaire d’un traitement est basée non sur l’observation clinique mais sur une théorie. Souvent les explications théoriques sont incomplètes car les mécanismes physiopathologiques sont complexes. Aussi les théories ont souvent le statut d’hypothèse de travail plutôt qu’une représentation concrète de la réalité. Elles devraient être régulièrement soumises à des révisions.
Les modèles théoriques ne donnent pas l’ampleur de l’efficacité.
Valeur de l’étude scientifique
Avoir le moins de biais possible et effectuer une analyse de fin d’étude.
Preuve scientifique des études cliniques
Privilégier les études controlées aux études d’observation. Diminuer les biais. « Matcher » (comparer) les études.
Preuve scientifique des revues
La collaboration Cochrane est une aide au chercheur, par ses critiques et ses propositions.
Comment trouver la preuve scientifique ?
Chercher de l’ « Evidence » implique de chercher dans les données informatiques de la littérature des soins de santé
1ère étape : sélectionner les termes de recherche :
- Identifier les éléments clés de la question
- Identifier quel mot-clé va donner le plus d’études intéressante par rapport à ma question
- Chercher des termes alternatifs capables de représenter (décrire) chaque mot-clé
2ème étape : utiliser les signes bolléens : And – OR – NOT
Principaux sites de recherche : Pubmed, Cochrane, Embase
Sum search : classe les revues par niveau
PEDRO : uniquement kiné et en français
Question :
Sur une étude clinique, doit-on remonter dans le temps pour la bibliographie et sur combien d’années ?
Il faut envisager la pertinence d’une telle démarche. Il y a 10, 15 ou 20 ans, les connaissances étaient-elles les mêmes sur le sujet ?
Les preuves scientifiques étaient-elles aussi rigoureuses ?

B/ Quelques conseils de présentations orales.
Une étude n’est jamais terminée tant qu’elle n’a pas été communiquée.
La communication est indispensable.
Avantage de la communication orale : le public est « prisonnier » (dans une salle) de l’orateur.
Les difficultés de la présentation orale : le temps limité et l’ »obligation » de convaincre. Les biais : public non concerné, thème déjà abordé (même partiellement) par un intervenant précédant, problèmes techniques, réactions du public, ...

2 éme Session : C.Fortin
Membre du GKTS, du CA et du CS - Physiothérapeute CHU Sainte-Justine - Montréal - Québec (Canada) - Post-doctorante CNRS labo LNIA - Marseille.

Comment favoriser l’application des connaissances issues de la recherche ?
Notion de Pratiques Basées sur les Données Probantes.
L’adoption de l’innovation passe par son intégration par les professionnels. Il faut instaurer une réflexion à propos des « nouvelles » connaissances. La démarche individuelle est différente de la démarche collective. Une aide secondaire peut être proposée. La caractéristique des PBDP est la rupture d’avec la routine et les habitudes de travail. L’application des connaissances se heurte au délai (7 ans) entre la «découverte» et son «application».
L’application des connaissances nécessite une part de responsabilité des cliniciens. Le professionnel ne se sent pas toujours compétent pour juger et comparer sa pratique par rapport à celles des autres, ni à s’auto-critiquer.

3 éme Session : Ph. Dardenne Membre du GKTS - Kinésithérapeute libéral - La Chataigneraie - 85120

Discussion : c’est lexemple d’un travail pré-scientifique qui mérite d’être encadré scientifiquement pour une application pratique ultérieure.
En partant de sa pratique quotidienne, il a initié une  démarche personnelle à la recherche de preuve d’efficacité d’une technique innovante : le travail sur le fuseau neuro-musculaire. L’étude porte à ce jour sur une trentaine de cas. Il a pu prendre conseil dans ce bilan d’étape auprès des membres du Comité Scientifique pour poursuivre avec rigueur le travail entrepris et produire un document de qualité.

4 éme Session : A.Surdel
Membre du GKTS, du CA et du CS - Cadre de Santé rééducateur - Chef du Service de kinésithérapie - Centre de l'Arche - St Saturnin (72120)

« Evaluation de l’enquête GKTS « Scoliose et Douleur »
Discussion
La notion de douleur neuropathique différe de celle des douleurs « classiques » quant au phénomène « retard » dont elles font preuve. Eles sont de plus, à mettre en rapport avec un niveau lésionnel.
Sport et activités physiques. A noter quelques cas d’adolescents mentionnant ne pas pratiquer d’activités physiques, mais en faire avec leurs parents.
« 30% des sujets de l’échantillon présentent des douleurs ». Cet élément est à comparer avec le chiffre moyen de collégiens déclarant avoir des douleurs rachidiennes : 25%. Le différentiel ne semble pas être significatif. A rappeler toutefois que 38% des adolescents disant avoir mal au dos, prennent des antalgiques « souvent ou « régulièrement ».
Parallèle entre sévérité de l’angulation et la douleur. Pas de parallèle mis en evidence dans cette étude.
Cette étude confirme que le port d’un corset loin d’initier des douleurs est parfois source de confort et d’antalgie.
Biais sur la façon de poser la question des douleurs. L’on peut induire une réponse selon comment la question est posée à l’adolescent : « tu n’as pas mal au dos ?» ou « où as-tu mal au dos ? ».
Les scolioses chez l’adulte. La classification de Takemitsu n’est pas liée à une quelconque ou éventuelle évolution ; c’est un processus irréversible. La scoliose évolutive va majorer cette dégradation déjà inéluctable. La chirurgie ou le traitement orthiopédique peuvent générer des douleurs.

5 éme Session : M.JutanKinésithérapeute libérale - St Just-Chaleyssin - 38540
Groupe Kinésithérapique de Travail sur la Scoliose et le rachis

« Etat des lieux de la recherche sur les conséquences physiques des différents traitements kinésithérapiques chez un adolescent atteint de scolioe idiopathique » (mémoire de fin d’études - IFMK Limoges - 2010)
C’est un état des lieux qui doit encourager les professionnels à aller au-delà et à rechercher pour évaluer scientifiquement leurs résultats.
Discussion .
Il est noté l’absence de traduction en français des écrits sur la méthode de Mme Schroth.
Il semble qu’il y ait une volonté délibérée de la part des ayants-droits de ne pas traduire les livres de la méthode afin de favoriser les inscriptions aux stages.

Compte-rendu effectué par D.Boussard
 - Novembre 2011


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